抗菌薬

抗菌薬の分類と特徴

まずは言葉の整理からしていこう！

• 抗微生物薬（antimicrobials）：細菌・真菌・ウイルス・寄生虫など「微生物」に対して作用し、感染症の治療や予防に使われる薬の総称
• 抗菌薬（antibacterial agents）：この中で「細菌」に効く薬のこと
• 抗生物質（antibiotics）：本来は「微生物が作る化学物質」のことだけど、一般には「抗菌薬」とほぼ同じ意味で使われている（抗生剤＝抗生物質の抗菌作用を利用した薬）

細菌とウイルスの違い

• 細菌は、自分の力で細胞分裂して増える生き物。細胞壁や自前のタンパク合成・DNA複製の仕組みを持っている
• ウイルスは、自力では増えられず、人や動物の細胞に入り込んでその仕組みを借りて増える存在。細胞壁や独自の増殖装置を持っていない

抗菌薬は細菌の「壁」「タンパク合成装置」「DNA複製」などを邪魔するから効くけれど、ウイルスには効果がないんだ。だから、ウイルス性の風邪には抗菌薬は不要とされているよ。

抗菌薬の作用機序

抗菌薬は、細菌の「生きるために必要な仕組み」をピンポイントで止める薬。大きく4つに分けられるよ。

1. 細胞壁合成阻害：細胞壁を作れなくして細菌を死滅させる
2. タンパク合成阻害：細菌のタンパク質を作らせない
3. 核酸合成阻害：DNAやRNAを作らせない
4. 代謝経路阻害：栄養利用や代謝を妨害する

4つの作用に分けて、代表的な抗菌薬もチェックしていこう。

主な抗菌薬と代表例

作用機序	薬のグループ	代表的な薬
細胞壁合成阻害	ペニシリン系 セフェム系 カルバペネム系 モノバクタム系 グリコペプチド系	アンピシリン セフトリアキソン メロペネム アズトレオナム バンコマイシン
タンパク合成阻害	マクロライド系 テトラサイクリン系 アミノグリコシド系 オキサゾリジノン系	クラリスロマイシン ミノサイクリン ゲンタマイシン リネゾリド
核酸合成阻害	フルオロキノロン系 リファマイシン系	レボフロキサシン・シプロフロキサシン リファンピシン
代謝阻害	葉酸代謝拮抗薬	スルファメトキサゾール・トリメトプリム（バクタ®）
その他	クロラムフェニコール ホスホマイシン	クロラムフェニコール ホスホマイシン

抗菌薬の基本的な使い方

• 経験的治療：まずは推定される菌に広く効く薬から開始することが多い
• 感受性結果が出たら調整：培養・感受性結果を見て、より狭い範囲の薬に切り替える（de-escalation）
• 適切な量・期間で使う：少なすぎても効かないし、長すぎても副作用や耐性菌を招く
• 耐性菌の問題：抗菌薬の乱用は耐性菌を生み、治療を難しくする

日本では、厚労労働省の「抗微生物薬適正使用の手引き」や感染症学会の提言があり、基本は 「必要なときに、必要な薬を、適切に使う」という原則に従って治療が進められているんだ。

投与前の観察・確認事項

投与前は、まず「確認」してから、安全に投与できるよう「準備」を行おう。抗菌薬の扱いは、投与前が重要だからね！

投与前確認

【アレルギー歴】

• 過去に発疹・呼吸困難・アナフィラキシーがなかったか
• ペニシリン系で反応があってもセフェム系が使える場合もある（側鎖による）

【腎機能・肝機能】

• Cr、eGFR、AST/ALTを確認
• 腎排泄型の薬（バンコマイシン、アミノグリコシドなど）は腎障害に注意
• 透析患者では透析の前後どちらで投与か、指示を確認する

【妊娠・授乳・年齢・併用薬】

• 妊娠中に禁忌の薬剤が選択されていないか（テトラサイクリンなど）
• 高齢者は腎機能低下に注意
• QT延長薬、抗てんかん薬、ワルファリンなどとの相互作用もチェック

投与前準備

【血液培養】

• 投与前に必ず採取する（2セット以上が推奨）
• 採取部位は左右など異なる部位から
• 消毒は十分乾燥させてから穿刺（コンタミ予防）

【ルート・投与方法】

• 中心静脈か末梢かを確認
• 高浸透圧薬（バンコマイシンなど）は末梢静脈炎に注意
• 投与速度を守る（例：バンコマイシンは10 mg/分以下）
• 配合禁忌の有無をチェック

投与中の観察と注意点

アレルギー反応・アナフィラキシー

• 投与直後〜数時間以内に出やすい
• 以前に発疹やかゆみが出た薬では、再投与で症状が強く出ることがあるため要注意
• 観察ポイント
  • 皮膚：発疹、じんましん、かゆみ
  • 呼吸：息苦しさ、喘鳴、咳
  • 循環：血圧低下、頻脈、顔面蒼白
• アナフィラキシーの可能性があれば、すぐに投与を中止し、ナースコール・医師連絡・緊急対応へ
• 軽い発疹やかゆみのみでも、再投与時に重症化することがあるため、必ず記録・報告する

バンコマイシンを投与したら顔が赤くなった？

注意してほしい抗菌薬のひとつが「バンコマイシン」。

点滴中に顔や上半身が赤くなる・かゆみ・血圧低下が見られることがあるよ。これは「赤い人症候群（Red man syndrome／VIR）」と呼ばれる、投与速度が速すぎたときに起こる投与速度依存性の副作用なんだ。

原因はヒスタミンの急激な放出による一過性の反応で、アナフィラキシーとは別もの。

静脈炎・漏出（ルートトラブル）

• 特に高浸透圧の薬（バンコマイシン、アミノグリコシドなど）は注意
• 観察ポイント
  • 発赤、腫脹、疼痛、熱感
  • ルートが硬くなっていないか、漏出していないか
• 末梢投与時は、希釈や投与速度を調整することで予防できる
• 異常を感じたら、すぐに投与を中止し、刺入部を観察・記録して報告する

投与後の観察と評価

効果判定

• バイタルサインの変化：発熱の改善、呼吸数・脈拍の安定
• 症状の変化：咳・痰、創部の発赤や膿の量など、感染部位の症状を比較
• 検査データの推移：
  ・WBC、CRP、プロカルシトニン（PCT）などの炎症マーカーの低下
  ・培養結果が陰性化、あるいは感受性結果で薬の効果が確認できる

遅れて出る副作用

投与後すぐに出現する副作用だけでなく、遅れて出てくる副作用にも注意が必要だよ。

腎機能障害

• バンコマイシン、アミノグリコシド系などで注意
• 身体的症状：尿量の減少、むくみ、体重増加
• 定期的にCr、eGFRをチェックし、上昇していないか確認する

消化器症状（抗菌薬関連下痢）

• 広域抗菌薬の長期使用で腸内細菌叢が乱れることがある
• 軽い下痢〜重症のClostridioides difficile感染症（クロストリジウム）まで幅広い
• 発熱・腹痛・水様便が出た場合はすぐ報告し、指示を仰ぐ

血液毒性

• リネゾリドなどで骨髄抑制（貧血、白血球・血小板減少）
• 長期投与では定期的な血算確認が必要

耳毒性

• アミノグリコシド系で起こることがある
• 「耳鳴り」「聞こえづらい」「めまい」などの訴えに注意
• 内耳に直接障害を起こす副作用なので、検査データからの発見が困難。患者さんの自覚症状が一番のサイン。

経口薬への切り替え（IV→POスイッチ）

経口摂取が可能で、全身状態が安定していれば点滴から内服へ切り替えしていくよ。

切り替えのタイミング例

• 熱が下がり、食事が摂れている
• 消化管吸収に問題がない
• 同等の経口薬がある

経口薬へ切り替えができると、入院期間の短縮・静脈炎予防・業務負担の軽減につながるんだ。

記録と情報共有

• 投与後の症状・バイタル・副作用・検査値の変化を記録する
• 医師・薬剤師と情報を共有して、次回投与や退院後の内服指導につなげる

抗菌薬に関するQ＆A

Q1血液培養を取り忘れてしまった…どうしたらいい？

• 原則は抗菌薬投与前に採取する
• もし忘れた場合は、投与後であっても、できるだけ早く採取する
• 「抗菌薬が入っているから意味がない」と思わず、迅速に採ることが大切

血液培養を採っていないと気が付いたらすぐに採血しよう！菌が出る確率は下がってしまうけど、大切だよ。 抗菌薬投与前は血液培養するを徹底！

Q2.透析患者さんの抗生剤って、透析前？透析後？

• 基本的には透析後に投与。
• 透析で薬が除去されてしまうため、透析後に「補充投与」する考え方。
• ただし薬剤によっては、透析前の投与が可能な薬剤もあるため、使用方法に従う。

透析後が原則だけど、例外もあるから思い込みで投与しないように注意しよう！

Q3.バンコマイシンの採血タイミングはいつ？

• 以前はトラフ値（次回投与直前）を測っていたけど、最近はAUC（薬の濃度と時間の積分値）で管理するのが主流。
• 投与後1時間＋次回直前など、採血タイミングは施設によって異なるためマニュアルを確認する。
• 腎機能変化がある場合は、採血時期を調整して再評価する。

各施設や医師の方針によっても採血時間が変わることがあるよ。分からなければ必ず確認！

Q4.アミノグリコシドの採血はどうするの？

• 1日1回法（拡張間隔投与）の場合は、1回の採血で濃度を確認する方式（ハートフォードノモグラムなど）を用いる。
• 従来法（1日2〜3回投与）では、ピーク（投与後30〜60分）とトラフ（次回直前）の2点採血。
• 方法は施設によって異なるため、プロトコルの確認が必須。

腎障害の起こりやすいバンコマイシンとアミノグリコシドは、採血で定期的に腎機能をチェックしていくよ。採血方法が混乱しやすいから、整理しておこう。

Q5.ペニシリンアレルギーの患者さんに、同じβラクタム系抗菌薬の、セフェム系抗菌薬って使っていいの？

• 原則、多くの場合は使用可能。
• アレルギー反応は「βラクタム環」ではなく側鎖構造によることが多いため、側鎖が異なるセフェム系・カルバペネム系では反応しないケースが多い。
• ただし、重度のアナフィラキシー歴がある場合は慎重投与または禁忌。

アレルギーのある患者さんには、出た症状だけでなく、どの薬かも確認しよう。もちろん医師への確認とチーム共有は忘れずに。