脊髄損傷

病態

脊髄は背骨（脊椎）の中を通る、太い神経の束のこと。ここに傷がつくと、その下にある部分へ運動や感覚の信号が届かなくなるんだ。

だから、損傷した高さ（どの髄節か）や、損傷の程度（完全か不完全か）によって、動かない範囲や感じない範囲が変わってくるんだ。

脊髄損傷の原因

脊椎は外力が加わると、損傷するリスクがあるんだ。ただ、交通事故やスポーツ外傷などの高エネルギー外傷だけが原因ではないよ。とくに高齢者では、転倒や転落といったちょっとした外力が原因となり起こるケースも増えているんだ。

だから、完全に動かなくなる「完全麻痺」よりも、少し動かせたり、感覚が残ったりする不全麻痺の人が多くなっているよ。中にはリハビリで歩けるようになる人もいるんだ。

損傷の進み方（一次損傷と二次損傷）

まず起こるのが一次損傷だよ。交通事故や転落などの外力で、脊髄が物理的に傷ついた状態のことを指すんだ。骨のずれや骨片・椎間板の飛び出しなどが、神経を直接圧迫してしまい症状が表れるよ。

その後に続くのが二次損傷。これは損傷した部分の周りで出血や炎症、浮腫（むくみ）が起きて、周囲の神経まで次々にダメージが広がっていくことだよ。

この二次損傷が、最初よりも神経障害を悪化させる原因になるんだ。だから、医療現場では「どれだけ早く悪化を止められるか」がとても大事なんだ。

症状

脊椎損傷でみられる主な障害

脊髄損傷でいちばん特徴的なのは、「損傷した部分より下が動かなくなる・感じなくなる」ことだよ。脊髄は脳と体をつなぐ神経の通り道だから、そこが損なわれると、運動・感覚・自律神経のすべてに影響が出るんだ。

代表的な障害はこの5つ。

• 運動障害（麻痺）
• 感覚障害（しびれや感覚の消失）
• 膀胱直腸障害（排尿・排便のコントロールが難しくなる）
• 呼吸障害（呼吸筋の麻痺）
• 自律神経障害（血圧や体温調節がうまくできなくなる）

つまり、体を動かす・感じる・整えるという基本の機能が一気に変わってしまうんだ。そのため、ADL（日常生活動作）にも大きな影響が出るよ。

損傷部位による麻痺の違い

麻痺の範囲の違いは、“どこの高さで脊髄が傷ついたか”で決まるんだ。

損傷レベル	名称	麻痺の範囲・特徴
頸髄損傷 (Cervical Cord Injury)	四肢麻痺	手足すべてに麻痺。 C3〜C5損傷では呼吸筋も麻痺しやすい。
胸髄損傷 (Thoracic Cord Injury)	対麻痺	下半身と体幹に麻痺。 腕の動きは保たれるが、咳が弱くなる。
腰髄・仙髄損傷 (Lumbar/Sacral Cord Injury)	対麻痺（一部）	下肢の一部や足に麻痺。 排尿・排便障害を伴うことが多い。

急性期にみられる主な症状

受傷してすぐの急性期は、体全体の変化にも注意が必要だよ。

呼吸機能の変化

頸髄が損傷すると、呼吸に必要な筋肉（横隔膜・肋間筋など）が動かなくなり、呼吸が浅くなる・咳が弱くなるといった症状が出るんだ。その結果、痰を出しにくくなって無気肺や肺炎を起こしやすくなるよ。

また、副交感神経が優位になって気道分泌が増えるから、気管支痙攣や肺水腫を起こすこともあるんだ。だから呼吸状態の変化は重要な観察ポイントといえるね。

循環動態の変化

脊髄損傷では、交感神経の働きが遮断されて血圧が下がりやすくなるんだ。特に高位頸髄損傷では、低血圧と徐脈（脈が遅い）が起こりやすく、脊髄への血流が不足すると二次損傷を悪化させる原因にもなるよ。

だから、急性期は血圧をMAP（平均血圧）85〜90mmHgで維持することが大切。

循環動態の変化に加え、呼吸状態の悪化が進むと、全身の循環が保てなくなり、ショック状態に陥るんだ。この状態を「神経原性ショック」と言うよ。

コラム：混同しやすい「脊髄ショック」「神経原性ショック」

	脊髄ショック	神経原性ショック
原因	脊髄反射の一時的な遮断	交感神経遮断による血管拡張
症状	弛緩性麻痺・反射消失	低血圧・徐脈・皮膚温上昇
起こる時期	受傷直後〜数週間	高位頸髄損傷で発生
対応	経過観察・反射回復の確認	循環動態の安定化（昇圧など）

脊髄ショックは、神経が「動かない」状態、神経原性ショックは血圧が「下がる」状態。つまり、神経原性ショックは生命に関わる循環不全であり、早急な処置が必要なんだ。

検査

急性期の検査

画像検査

外傷を受けた直後は、骨や神経の状態を画像検査をして確認するよ。

検査	特徴・目的
X線	骨折や脱臼の有無をすばやく確認。 最初のスクリーニングとして使われる。
CT	骨折の形や骨片の入り込みを立体的に確認。 手術の判断にも使われる。
MRI	神経や靭帯、出血、浮腫などの軟部組織を評価。 脊髄そのものの損傷を詳しく見られる。

電気生理学的検査

脊髄や末梢神経の信号が通っているかを確認する検査。

• SEP（体性感覚誘発電位）：感覚の伝わり具合をみる
• MEP（運動誘発電位）：脳から筋肉への伝達をみる
• EMG（筋電図）・NCV（神経伝導速度）：末梢神経や筋肉の働きを補助的に確認

これらは急性期よりも状態が安定してから行われることが多いけど、残存機能を判断する大事な情報になるよ。

その他の検査

• 血液検査：炎症、電解質、腎機能などを確認
• 呼吸機能検査：肺活量（VC）、咳のピークフロー（CPF）などで呼吸筋の働きを評価する。仰臥位で肺活量が著しく下がる場合は、横隔膜麻痺を疑うことも。

回復期の検査

神経学的・重症度評価

• ISNCSCI（国際標準神経学的分類）：損傷レベルと麻痺の程度を評価する国際基準
• ASIA機能評価（AIS）：A～Eの5段階で重症度を分類（A＝完全麻痺、E＝正常）
• 改良Frankel分類：肛門周囲の感覚や下肢筋力などを含めた詳細評価

ADL・動作能力評価

• SCIM（脊髄損傷自立度指標）：寝返り・起き上がりなど脊損患者特有の動作を評価
• FIM（機能的自立度評価）・Barthel Index（BI）：ADL全般の自立度を数値化
• WISCI II・TUGテスト：歩行補助具の使用やバランスを含めた歩行能力評価

これらの評価はすべて行うわけではなく、リハビリの目標設定や退院後の生活プランを考えるときの指標として行われるんだ。回復の経過や自立度を客観的に評価できるから、退院後の生活を具体的にイメージでき、支援につなげられるよ。

治療（急性期～回復期）

脊髄損傷の急性期では、まず命を守ることと、これ以上の神経の損傷を防ぐことが最優先。

急性期の治療

脊椎の安定化と除圧

体位変換や移動のときは、少しのねじれでも損傷が悪化することがあるから、慎重に「軸を保つ動き」が求められるんだ。

代表的な体位保持・固定法は以下のとおり。

方法	内容・目的
ログロール （log roll）	ベッド上で体位変換を行うときに、頭・体幹・下肢を一直線に保ったまま複数人（4人以上）で同時に回す。 脊椎のねじれを防ぎ、損傷拡大を防止。
ログリフト (log lift)	ベッド上で上体を持ち上げるとき、頭から腰までを一直線に保ち、複数人（5人以上）で同時にリフト。脊椎のずれやねじれを防ぎ、安全に移動・除圧する。
頸椎カラー （フィラデルフィアカラーなど）	頸髄損傷またはその疑いがある場合に、頭部と頸部を固定して動きを最小限にする。 救急搬送時にも使用。
スパインボード （脊椎ボード）	救急現場や搬送中に使用し、体全体を固定。 脊椎の過度な屈曲・回旋を防ぐ。
外固定具 （ハローベスト・体幹装具）	手術が難しい場合や軽度損傷時に使用。 外から骨格を支え、脊椎の安定化を図る。
ベッド上安静 （flat position）	枕なども使用せず仰臥位で体動制限する。

こうした体位保持で損傷の拡大を防ぎながら、骨片や椎間板の圧迫がある場合には、除圧術（神経の圧迫を取り除く手術）や固定術（脊椎を安定させる手術）が検討されるんだ。

全身状態が安定していれば、受傷後24時間以内の早期除圧が神経機能の回復を促す可能性があるといわれているよ。

循環管理

脊髄損傷は、交感神経がうまく働かなくなって血圧が下がりやすいんだ。 特に高位頸髄損傷では、低血圧と徐脈が起こりやすいよ。

そのままだと脊髄への血流が減って、二次損傷（損傷の広がり）が進んでしまうから、治療の初期段階から平均動脈圧（MAP）を85〜90mmHgに維持するように管理するんだ。

循環を安定させるためには輸液や昇圧剤が使われるけど、この時期は通常のショックとは機序が違うから、薬の選択も少し特殊なんだ。
たとえば、

• ドロキシドパ（交感神経作動薬の前駆体）：ノルアドレナリンの産生を補い、血圧を上げる
• アトロピン：徐脈に対して迷走神経の働きを抑制し、心拍数を回復させる

こうした薬を使って、血圧や脈拍を調整する交感神経の働きを補うんだ

呼吸管理

脊髄損傷は、損傷部位によっては呼吸機能へも大きく影響が出るんだ。特に、C3〜C5の高位頸髄損傷では横隔膜麻痺が起こり、自発呼吸ができなくなることもあるんだ。その場合、気管挿管や人工呼吸器管理（NPPV／IPPV）によって呼吸を管理するよ。

また、受傷後の出血や浮腫によって損傷範囲が広がると、呼吸筋麻痺が進行して呼吸不全を起こすことがあるんだ。
予防のためには、気道の確保と分泌物の管理が重要になるよ。

• 体位変換が困難なことによる痰の貯留 → 徒手排痰や吸引
• 誤嚥や嘔吐による窒息リスク → 胃管ドレナージによる減圧
• 長期臥床や換気低下による無気肺 → 呼吸理学療法を行う

薬物療法

以前は、炎症を抑える目的で、メチルプレドニゾロン大量療法が行われていたけど、最近では明確な有効性が示されず、副作用（感染や血栓症など）のリスクが高いことから、ルーチンでの使用は推奨されていないよ。

でも、痛みのコントロールは大切だから、急性期にはロキソプロフェンやアセトアミノフェン（カロナール）などの鎮痛薬を用いて、強い痛みや体位保持による苦痛をやわらげていくよ。

回復期の治療（リハビリテーション）

回復期は、残された機能を最大限に生かして、生活を取り戻すことが目標になるよ。そのために、医師・看護師・理学療法士・作業療法士・ソーシャルワーカーなど、多職種が連携したチーム医療が欠かせないんだ。

早期リハビリと運動トレーニング

全身状態が安定したら、できるだけ早く離床・座位訓練を始めるよ。これは循環を整えて血栓を防ぎ、廃用（使わないことで機能が落ちること）を予防するため。また、不全麻痺のある患者さんでは、歩行練習を積極的に行うよ。

最近は、BWSTT（体重免荷トレッドミル歩行）、RAGT（ロボット支援歩行）などのリハビリ機器を使って、効率的に歩行機能を回復させる方法もあるんだ。

排尿管理

脊髄損傷では、神経が膀胱をコントロールできなくなって、排尿障害が起こるんだ。だから、膀胱内圧を下げて腎臓を守ることが大切なんだ。

主な治療法は以下のとおり。

• 清潔間欠導尿（CIC）：一定の間隔で導尿して膀胱を空にする方法。感染リスクが低く、標準的な管理法。
• バルーンカテーテル留置：短期間の尿排出や、排尿が難しいときに使う。
• 薬物療法（抗コリン薬など）：膀胱の過活動を抑えるために用いられる。

痙縮・疼痛のコントロール

脊髄損傷の回復が進むと、筋肉の緊張（痙縮）や慢性的な痛みが出てくることがある。

症状に合わせて、次のような方法を組み合わせて管理するよ。

• 他動運動やストレッチ：筋肉や関節をやわらげ、可動域を保つ
• 電気刺激療法：筋肉のこわばりや痛みを軽減
• 薬物療法：
  ・痙縮にはバクロフェンなどの筋弛緩薬
  ・神経痛にはプレガバリン（リリカ）やデュロキセチン（サインバルタ）など
  ・必要に応じて一般的な鎮痛薬（ロキソプロフェン・アセトアミノフェンなど）を併用

痛みをうまくコントロールすることで、リハビリへの参加がしやすくなり、結果的にADL（生活動作）の回復にもつながるよ。

呼吸理学療法

高位頸髄損傷では、呼吸筋が麻痺して痰が出にくい・肺炎になりやすいという問題がある。そのため、回復期でも継続した呼吸リハビリが重要になるよ。

• 呼吸筋トレーニング
• 体位ドレナージ
• 機械による咳介助（MI-E）
• 人工呼吸器からの離脱練習

呼吸リハビリは、肺の換気能力を保ち、呼吸器合併症を予防するんだ。

看護（急性期～回復期）

急性期では呼吸と循環を注意深く観察する、回復期には、退院後の生活に向けてのサポートが大切だよ。

呼吸・循環管理と離床

急性期は、生命維持が最優先。呼吸と循環を安定させながら、少しずつ体を起こす準備をしていこう。

• 呼吸筋麻痺による呼吸不全に注意し、SpO₂や呼吸パターンの観察をする
• NPPV・IPPVの装着時は、マスクの密着や皮膚トラブルの有無を観察し、対策を行う
• 痰が出にくい場合は、徒手排痰やMI-E（機械咳介助）を行う
• 徐々に自発呼吸時間を延ばし、人工呼吸器離脱を目指す（PVFB法）
• 離床時は起立性低血圧が起こりやすいため、段階的に行う。モニタリングをしながら実施し、異常があれば中止する
• DVTの予防として弾性ストッキングやフットポンプを使用する
• 低血圧が続く場合は輸液量・昇圧薬・ポジショニングを調整して安定を図る

合併症の予防と対応

褥瘡の予防

感覚が鈍く痛みに気づきにくいため、早期から除圧と皮膚観察を徹底する。

• 急性期は長時間の側臥位は困難であるため、褥瘡好発部位の観察を忘れないよう注意する
• エアマットやクッションで圧分散を行い体の軸を意識した安全な体位を提供する
• 皮膚を清潔・乾燥に保ち、長時間の同一姿勢を避ける

排泄管理

排泄障害は生活の質に直結するため、感染予防と自立支援を意識する。

• 清潔間欠導尿（CIC）の手技・タイミングを指導し、観察を続ける
• 定時排便・水分摂取・腹部マッサージで自然排便を促す
• 尿・便の状態変化を早期に把握し、感染サインを見逃さない

痙縮のケア

筋緊張やけいれんはADLを妨げるため、早期発見と緩和を行う。

• ストレッチや他動運動で筋緊張を和らげる
• 痙縮の出現パターンを記録し、医師やPTへ共有する
• 体位を整えて安楽姿勢を保ち、こわばりを予防する

教育と社会復帰支援

回復期以降は、患者・家族が「自分で生活を整えられる力」を身につけられるようサポートする。

• 呼吸・排泄・スキンケアなど、患者さんに必要な在宅でのセルフケアをアセスメントし、指導する
• 家族にもケア技術や観察ポイントを共有し、負担なく行えるよう繰り返し練習機会を設ける
• 医療機器（吸引・呼吸器など）が必要な場合は、医療機器メーカーと連携し、自宅で安全に使用できるよう指導を実施する
• 退院後の生活環境を確認し、介護サービスや制度を紹介、連携を行う
• ピアサポート（患者会）など、社会的なつながりを提案し、孤立しないよう精神面のサポ－トも大切