上部消化管出血

上部消化管出血の病態

上部消化管出血とは

トライツ靱帯は十二指腸と空腸の境目にある靱帯で、上部と下部の消化管を分ける目印になる場所なんだ。

このうち、肝硬変などで見られる静脈瘤以外の出血を「非静脈瘤性上部消化管出血（NVUGIB）」っていうんだ。上部消化管出血のほとんどは非静脈瘤性上部消化管出血なんだよ。

主な原因は消化性潰瘍（胃・十二指腸）で、胃酸などの刺激で粘膜が傷ついた結果、血管が破れてしまい出血が起こるんだ。

出血性消化性潰瘍の原因とリスク因子

上部消化管出血の原因でいちばん多いのが、胃や十二指腸の出血性消化性潰瘍だよ。

潰瘍ができる大きな要因は、次の2つ。

• ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）感染
• NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）や低用量アスピリン（LDA）の使用

この2つは胃を守る働きを弱めて、粘膜を傷つけやすくするんだ。とくに、両方重なると出血性潰瘍のリスクは約6倍にもなるんだよ！

さらに、ピロリ菌もNSAIDsも関係ないのに潰瘍ができてしまう、特発性潰瘍（IPU）も増えているんだ。胃酸の分泌が多いことや、胃の動きが速いことが関係していると考えられているよ。

NSAIDs潰瘍の特徴

NSAIDsは痛みや炎症を抑えるためによく使用される薬。副作用として、胃の粘膜を守るプロスタグランジンも一緒に減らしてしまうんだ。その結果、胃酸による刺激が強くなって、潰瘍や出血が起こりやすくなるんだよ。

NSAIDs潰瘍にはこんな特徴があるんだ。

• 痛みなどの自覚症状が乏しく、出血で見つかることが多い
• 潰瘍が浅くて多発しやすい
• 発生部位は胃幽門部に多い
• 投与開始から3か月以内に起こりやすい

特に高齢の人や、抗血小板薬・ステロイドを一緒に使っている人は要注意だね。

市販薬や湿布薬にもNSAIDsが含まれていることがあるから、服薬歴はしっかり確認しよう。

その他の原因疾患

消化性潰瘍以外の原因は以下のものがあるよ。

• Mallory-Weiss症候群：嘔吐や咳で食道と胃の境目が裂けて出血する
• 血管拡張症：高齢者や透析患者で多く、血管がもろくなって出血しやすくなる
• 悪性腫瘍：胃癌や十二指腸癌などの腫瘍面から出血することがある
• 術後吻合部出血：手術の縫合部の血管が露出して出血する
• 内視鏡処置後出血：ポリープ切除などの偶発症として起こる

上部消化管出血の症状

上部消化管出血を疑うサイン

吐血とは、消化管の中で出血した血液が口から出てくる状態のこと。

コーヒー残渣様の黒褐色の吐血は、血液が胃酸に触れている証拠。血液中のヘモグロビンが胃酸と反応してヘマチン化するからだよ。胃や十二指腸の出血で見られる特徴なんだ。

逆に、鮮紅色の吐血は、血液が胃酸に触れていないことを示していて、食道や噴門部などの出血が考えられるんだ。嘔吐や咳がきっかけになるMallory-Weiss症候群などで見られることが多いよ。

一方、黒色便（タール便）は、腸内で血液が酸化して黒くなることで起こるんだ。出血量が少ないと便の色の変化に気づきにくく、発見が遅れてしまうことがある。反対に、鮮血便の場合でも、出血の量やスピードが早い上部からの出血の場合もあるんだよ。

全身に現れる症状

体の一部で出血が起こると、吐血や下血以外にも症状が現れ全身状態に影響を及ぼすんだ。

主な症状は次のとおりだよ。

• 貧血症状：めまい、ふらつき、動悸、倦怠感、息切れ、失神
• 消化器症状：嘔気、嘔吐、食欲低下など
• 末梢循環不全：顔面蒼白、冷汗、四肢冷感
• ショック徴候：血圧低下、頻脈、頻呼吸、意識変化
• 起立性低血圧：体位変換時のふらつきや立ちくらみ

出血が急激な場合はショック症状、慢性的な場合は貧血症状が目立ちやすいよ。

大量の出血では、血圧低下や意識変化を伴うことが多い。だから、「顔色・冷感・発汗・脈拍・意識レベル」といったショック兆候は、継続的な観察が重要なんだ。

特に心臓や肺に持病がある人では、わずかな貧血でも息切れが強く出てしまい、心不全や呼吸不全につながってしまうため注意しよう。

NSAIDs潰瘍の症状

NSAIDs潰瘍は、患者さんに自覚症状がないまま出血することがあるんだ。だからNSAIDsを常用している患者さんは、貧血や黒色便、食欲の低下など間接的なサインから、出血を疑う必要があるんだ。

特に高齢者や、抗血小板薬・抗凝固薬を併用しているハイリスクの患者さんは、小さなサインを見逃さないようにしよう。

上部消化管出血の検査

血液検査

血液検査で、どのくらいの出血があるか、出血によって他の臓器に負担がかかっていないかを確認するよ。

主な検査項目は次のとおり。

• Hb・Ht：貧血の有無をみて出血量を推定する
• 血液型・交差適合試験：輸血に備えて事前に確認する
• 血小板数・凝固系（PT-INR、APTT）：止血能の評価
• 肝機能（AST、ALT、T-Bil）：静脈瘤出血のリスク確認
• 腎機能（BUN、Cr）：BUN/Cr比の上昇は消化管出血の可能性がある
• 電解質・酸塩基平衡（Na、K、ABG）：出血や輸液の影響を把握する
• 炎症反応（CRP、WBC）：感染や穿孔の合併をチェックする

出血直後はHb値がすぐに下がらないこともあるから、時間をおいて再検査することも大切なんだ。一般的に、Hbが7.0g/dL未満（心疾患がある人では8.0g/dL未満）になったら輸血が検討されるよ。

止血を安定させるためには、PT-INRは1.5以下、血小板数は5万/μL以上を目標に管理するんだ。さらに、フィブリノーゲンやDダイマーの値から出血傾向を評価したり、ショックが疑われるときは動脈血ガス（ABG）でアシドーシスの有無を確認したりするよ。

便潜血検査

便潜血検査は、肉眼では見えない微量の出血を検出できる検査だよ。明らかな吐血や黒色便がなくても、消化管出血を疑う場合には有効な検査なんだ。

慢性的な出血や貧血の原因を調べるときにもよく使われるよ。

ただし、食事内容（赤身肉など）や鉄剤の影響で偽陽性が出ることもあるから、便潜血の結果だけで確定診断とならないことを覚えておこう。

内視鏡検査

上部消化管出血の確定診断と治療を兼ねるのが内視鏡検査なんだ。出血源を特定して、同時に止血まで行えるのが大きな特徴だよ。

血行動態を安定させたうえで、24時間以内の実施が推奨されているよ。もしショックや鮮紅色の吐血・血便がある場合は、緊急内視鏡が検討されるよ。静脈瘤性出血が疑われるときも最優先で行うんだ。

内視鏡では、出血の進行度や再出血の危険度を判断することも大切だよ。その指標として使われるのが「Forrest（フォレスト）分類」だよ。

分類	内視鏡所見	状態	再出血リスク
Ia	噴出性出血 （spurting）	出血中 （血が勢いよく噴出）	約90〜100%
Ib	滲出性出血 （oozing）	出血中 （じわじわ出血）	約30〜40%
IIa	非出血性露出血管 （visible vessel）	出血は止まっているが 血管が露出	約40〜50%
IIb	血餅付着 （adherent clot）	血の塊が付着、 再出血の恐れあり	約20〜30%
IIc	黒色斑 （flat pigmented spot）	出血後の痕跡	約10%以下
III	白苔・線維性治癒 （clean base）	出血なし、 治癒過程	ほぼ0%

画像検査

造影CT

造影CTでは、出血点や活動性出血の有無を評価できるんだ。同時に、腫瘍や血管奇形、静脈瘤などの併存疾患を確認することもできる。

ただし、非静脈瘤性上部消化管出血（NVUGIB）のスクリーニング目的で、ルーチンにCTを撮ることは推奨されていないよ。主に、内視鏡で止血できない場合や出血源が特定できないときの補助検査として活用されるんだ。出血が1分間に0.3mL以上あればCTで検出できるといわれているよ。

造影剤を使用するため、検査前には造影剤アレルギーや腎機能障害の有無を確認しておこう。

血管造影検査

CTで出血部位がはっきりしない場合や、出血が持続・大量のときに行われるのが血管造影検査なんだ。

カテーテルを使って動脈を造影し、出血点を見つけて、そのまま止血処置（IVR）を行うこともできる。

内視鏡で止血が難しい症例では、この検査がとても重要だよ。

上部消化管出血の治療

初期治療

上部消化管出血の対応では、まずは全身の安定を図ることが大切だよ。

出血している患者さんでは、太め（20G以上）の末梢静脈路を2本確保しよう。ここから、輸液や輸血をすぐに行えるようにするよ。

ショック徴候があるときは、生理食塩水や乳酸リンゲル液を1〜2L急速投与（ボーラス投与）して、血圧の維持を図るんだ。血圧・脈拍・尿量・意識レベルなどのバイタルサインは継続して観察しようね。

心負荷を減らすために酸素投与も行われるよ。また、頭側挙上や吸引の準備で誤嚥を防ぐことも大切だよ。もし意識障害や大量吐血がある場合には、窒息リスクを考慮し、気管内挿管が検討されるから準備しておこう。

輸血の管理

貧血が進行してHbが7.0g/dL未満になったら輸血の適応となることが多いよ。大量出血のときは、赤血球濃厚液（RBC）に加えて血小板や新鮮凍結血漿（FFP）を併用することもあるんだ。

輸血後は、発熱・呼吸困難・血圧低下などの副反応の観察と記録が重要だよ。

内視鏡的止血術

上部消化管出血の中心的な治療は、内視鏡的止血術だよ。出血源を直接見ながら、その場で止血できるのが大きな特徴なんだ。

適応となるのは、活動性出血（Forrest Ia・Ib）や非出血性露出血管（IIa）のケース。出血リスクが比較的低いIIb（血餅付着例）でも、血餅の下に露出血管が疑われるなど、再出血リスクが高いときには処置を検討することもあるんだ。

止血法には以下のような種類があるよ。

• クリップ法（血管を挟んで閉じる）
• 熱凝固法（電気やレーザーで凝固）
• 薬剤局注法（エタノールやHSEなど）

薬剤局注法は再出血率が高いため、他の方法との併用が推奨されているよ。

IVR（血管塞栓術）と外科治療

内視鏡で止血が難しい場合は、次のステップとしてIVR（経カテーテル動脈塞栓術）や外科手術が行われるんだ。

IVRは、カテーテルを使って動脈を塞いで止血する方法。体への負担が少なく、高齢者にも行いやすい低侵襲治療なんだ。ただし、再出血の可能性は少し高いから、経過観察が大切だよ。

それでも止血できない場合や、穿孔・狭窄などの合併症があるときは外科手術が検討される。
たとえば、以下のもの。

• 胃潰瘍なら露出血管の縫合止血
• 十二指腸潰瘍ならDubois（デュボア）手術

内視鏡での止血が難しそうな症例では、早めにIVR・外科・内視鏡チームとも連携をとっておこう。

薬物療法

出血を止めたあとは、再出血を防ぐための薬物療法が大切だよ。とくに胃酸を強く抑える薬は、止血後の安定に欠かせないんだ。

代表的なのはPPI（プロトンポンプ阻害薬）。内視鏡的止血後に使うことで、再出血率・手術率・死亡率を減らす効果があるんだ。通常は静脈注射から始めて、状態が落ち着いたら内服に切り替えるよ。

アレルギーや肝機能障害などでPPIが使えない場合は、H₂受容体拮抗薬（ファモチジン、ラニチジン、ニザチジン）が代用で使用されることもあるんだ。

内服を再開するときには、NSAIDsやアスピリンを継続するかどうか、処方内容を確認しておこう。継続の場合は、PPIの追加が推奨されているよ。

また、ピロリ菌が陽性の場合、再発予防のために除菌療法を行うこともあるよ。

上部消化管出血の合併症

再出血

再出血は、内視鏡的止血術後に起こりやすい合併症のひとつだよ。とくにForrest分類がIa〜IIbの症例ではリスクが高いから注意して観察しよう。

多くは初回止血から24〜72時間以内に再出血するんだ。嘔吐物や便の色、バイタルサインの変化から、再出血のサインを見逃さないように観察しようね。

穿孔

潰瘍が深くなって胃や十二指腸の壁を突き破ると、「穿孔」を起こすことがあるんだ。万が一、消化管の内容物が腹腔に漏れると、腹膜炎を起こして命にかかわることもある。

穿孔の主な症状は、突然の激しい腹痛・腹部の緊張（筋性防御）・発熱など。胸腹部X線でfree air（遊離ガス）が確認されることがあるよ。

また、内視鏡的止血術の熱凝固法やエタノール局注法のあとに、まれに遅発性穿孔が起こることもあるんだ。治療後1〜3日で腹痛や発熱が出たら、穿孔を疑い対応しよう。

狭窄

潰瘍が治る過程で、組織が硬いしこりのようになると（瘢痕化）、胃や十二指腸の出口が狭くなってしまうことがあるんだ。これを狭窄というよ。

狭窄が起こると、通過障害をおこし、吐き気・嘔吐・腹部膨満感・食欲低下などの症状が出るんだ。治療は、内視鏡的バルーン拡張術が行われることが多いよ。

それでも改善しないときは、胃や空腸をつなぐバイパス手術が検討されることもあるよ。

出血の直後は、潰瘍部の浮腫による一時的な狭窄がみられることもあるから、経過を見ながら判断する必要があるよ。

治療関連の合併症

上部消化管出血では、出血そのものだけでなく治療に伴う合併症にも注意が必要なんだ。

• IVR後の穿刺部出血や造影剤腎症
• 造影剤の副作用（アレルギー反応・発疹・呼吸困難など）
• 外科手術後の感染、ドレーントラブル
• 大量輸血後の容量負荷や電解質異常

治療に使用する造影剤や、感染、ドレーントラブルなども注意すべき合併症だよ。これは術後管理として、常に頭に入れておこう。

薬物療法・除菌後の合併症

出血性潰瘍が治っても、薬の影響や除菌治療後に気をつけることがあるよ。

• ピロリ菌除菌後に、生じる逆流性食道炎（GERD）
• NSAIDsや抗血小板薬を再開したあとの再出血

ただし、胃酸過多、ストレス、喫煙、アルコールなども潰瘍のリスク因子なんだ。体質だけでなく、生活要因が関係しているから、継続的なフォローと生活指導が必要なんだよ。

上部消化管出血の患者の看護

循環動態の安定化

出血によるショックを防ぎ、安定した循環を保つことが最優先だよ。

• 20G以上の末梢静脈路を2本確保して、輸液・輸血にすぐ対応できるようにする
• ベッドサイドモニターで、血圧・脈拍・SpO₂・尿量・意識レベルを継続的にモニタリングする
• 吐物・便の色や量、ドレーン排液を観察して正確に記録する
• 冷汗・頻脈・血圧低下・意識変化などのショック徴候を見逃さないようにする
• 輸液・輸血中は発熱・呼吸苦・血圧低下などの副反応を確認する
• 止血後24時間は安静を保ちつつ、血栓予防として下肢運動や弾性ストッキングを活用する
• 長期安静による褥瘡・便秘・筋力低下にも注意する

再出血の予防と観察

再出血のサインは、「顔色」「ふらつき」「便の色」「脈拍変化」などがあるよ。小さな変化に気付けるようになろう！

• 内視鏡止血後72時間は再出血リスクが高い期間として注意深く観察する
• 吐物や便の色・性状の変化（黒色→鮮血など）を確認する
• Hb・Hct・バイタルサインなど検査結果を確認する
• PPIや抗血小板薬の投与管理・服薬確認を徹底する
• 離床は、循環動態が安定し、再出血がないことを確認してから段階的に開始する
• 離床時は起立性低血圧・ふらつきを観察し、安全にサポートする

経口摂取と栄養管理

出血が落ち着いたあとは、消化管に負担をかけないよう、ゆっくりと食事が開始になるよ。

• 絶飲食中も、口腔ケアや唾液分泌の維持を行う
• 経口摂取再開時は水→流動食→軟食の順に段階的に進める
• 食事開始後、嘔気・腹痛・黒色便が出たらすぐに報告し、食事の継続を確認する
• 嚥下機能を評価し、患者さんに合った食形態を選択する
• 絶食が長期間になる場合は、栄養状態のアセスメントをし、褥瘡予防も検討する

長期フォローと生活支援

出血性消化性潰瘍は、再発を繰り返す患者さんも少なくないんだ。薬の継続や生活習慣の見直し、定期的な受診など、退院後の支援がとても大切なんだよ。

• 症状がなくても、定期的に内視鏡検査を受けるようサポートする
• 服薬管理：PPIの継続やNSAIDsの使用状況を確認する
• 食生活：刺激物・アルコール・喫煙を控えるよう栄養指導を行う
• 生活習慣：ストレス・不規則な生活が再発リスクを高めることを説明する
• 家族や周囲の方のサポート体制を確認し、協力を仰ぐ
• 再出血サイン（便の色・ふらつきなど）を伝え、確認する習慣を身に付ける
• 異常があった場合は速やかに受診するよう伝える