大動脈解離　≺3/20 New‼

大動脈解離の病態

大動脈解離は、大動脈の壁が内側から裂けてしまう疾患なんだ。

大動脈の壁は、

• 内膜
• 中膜
• 外膜

という3層構造になっているよ。このうち一番内側の内膜が破れることで、血液が本来の通り道とは別の方向に入り込んでしまうんだ。

その結果、

• もともとの血液の通り道である真腔
• 裂けた壁の中に新しくできた通り道である偽腔

この2つができるのが、大動脈解離の特徴だよ。

偽腔ができると、以下のような問題が起こりやすくなるよ。

・血管の壁が弱くなる
・血液の流れが乱れる
・分枝血管への血流が低下する

大動脈解離の発生機序

大動脈解離は、内膜の裂け目（エントリー）を入り口にして始まるよ。エントリーから入り込んだ血液は、中膜の中を押し広げながら進んでいくんだ。

このとき、別の出口（リエントリー）ができて、血液が再び真腔に戻ることもある。ここで大切なのが血圧だよ。

血圧が高いほど、

• 血管の壁にかかる力が強くなる
• 偽腔がさらに広がりやすくなる

という状態になるんだ。

だから大動脈解離では、「血圧をコントロールする」ことが治療・看護の基本になるんだよ。

大動脈解離を起こしやすい背景因子

大動脈解離の背景で、最も重要なのは高血圧だよ。高血圧が続くと、大動脈の壁に強いストレスがかかり、中膜がもろくなるんだ。そうすると内膜が破れやすくなってしまうんだよ。

そのほかの背景因子は以下のとおり。

• 動脈硬化
• 結合組織疾患
• 二尖大動脈弁
• 妊娠・産褥期

大動脈解離の分類

大動脈解離は、分類によって治療方針が変わるから、分類を知ることはとても大切だよ。

Stanford分類

大動脈解離で最も重要な分類が、Stanford分類だよ。

A型：上行大動脈を含む解離
B型：上行大動脈を含まない解離

A型は、

• 心タンポナーデ
• 大動脈弁逆流
• 冠動脈虚血

などの致命的な合併症を起こしやすく、原則、緊急手術の対象になるよ。

一方B型は、まず保存的治療が選択され、合併症がある場合に侵襲的治療を検討されるケースが多いんだ。

DeBakey分類

DeBakey分類は、解離がどこから始まり、どこまで広がっているかを見る分類だよ。

• I型：上行発症で弓部〜下行まで進展
• II型：上行に限局
• III型：下行発症

偽腔の状態・時間経過による分類

大動脈解離は、

• 偽腔に血流があるか
• 血栓化しているか

によっても分類されるよ。

また、発症から2週間以内を「急性期」、それ以降を「亜急性期」や「慢性期」と時間経過でも分けられるよ。

これらの分類は、治療や看護の方針を決める大切なポイントなんだ。

TIPS｜急性大動脈症候群（AAS）とは？

臨床では、大動脈解離だけを単独で考えるのではなく、急性大動脈症候群（AAS）としてまとめて評価されることが多いんだ。

AASには、以下のものが含まれるよ。
・大動脈解離
・壁内血腫
・穿通性動脈硬化性潰瘍

大動脈解離の症状

大動脈解離の痛みは、「引き裂かれるような痛み」「杭が刺さったみたいな痛み」「今まで経験したことのない強い痛み」と表現されることが多いんだ。

表現方法はひとそれぞれだけど、「急に」「強く」始まった痛みかどうかが重要だよ。

特徴的な痛みと発症様式

大動脈解離では、解離が広がるにつれて痛みの場所が変わることがあるよ。

• 胸の痛みが背中に移る
• 背中の痛みが腹部や腰に移る

これは、解離が末梢へ進展しているサインであるケースも少なくないんだ。

あくまで目安だけど、痛みがどこに現れるかで、解離が起こっている場所の予測ができるんだ。

• 上行大動脈～弓部：前胸部痛
• 下行大動脈：背部痛
• 腹部まで進展：腹痛・腰痛

ただし例外もあるから、部位だけでの判断はしないようにしようね。

A型（Stanford A）で注意したい症状

A型は上行大動脈を含む解離で、命に直結する症状が出やすいんだ。

• 失神
• 呼吸困難
• 急激な血圧低下
• ショック症状

こういった症状がでると、以下の合併症を起こすリスクが高まるよ。

• 心タンポナーデ
• 大動脈弁逆流
• 冠動脈虚血

B型（Stanford B）でみられやすい経過

B型の経過では、以下のようなケースがよくみられるよ。

• 強い痛みが主症状
• 血圧が高い状態で来院

A型に比べると循環動態は比較的安定していることもあるけど、急変リスクがあるということはしっかり押さえておこう。

四肢血圧差・脈拍左右差

大動脈解離では、左右の腕で血圧に差が出ることがあるよ。これは、解離によって「腕頭動脈」「鎖骨下動脈」といった血管が圧迫・狭窄されるからなんだ。

とくに、以下の所見があれば、大動脈解離を強く疑う材料になるよ。

• 血圧差が20mmHg以上
• 片側の脈が触れにくい

ただし、血圧差がないからといって、大動脈解離を否定できるわけではないよ。症状や検査を組み合わせて診断していく必要があるからね。

臓器虚血による症状

大動脈解離では、偽腔が拡大したり分枝血管が閉塞することで、各臓器への血流が低下することがあるよ。これを臓器虚血（malperfusion）というんだ。

臓器別にみられる症状は図のとおり。

これらの症状が出た時には、すでに重症なことが多いんだ。だからこそ、症状の変化を早くキャッチすることが重要だよ。

大動脈解離の検査

大動脈解離は、時間が経つほど命に関わる合併症が増える疾患なんだ。そのため、症状や背景から「もしかして…」と疑うときには、速やかに検査を実施することが大切だよ。

造影CT（CTA）

造影CTは、大動脈解離の診断に欠かせない検査だよ。救急現場では、まずこの検査が行われることが多いんだ。

造影CTは、以下のポイントを一気に評価することができるよ。

• 真腔と偽腔の二重構造
• 解離がどこからどこまで広がっているか
• 分枝血管への影響
• 破裂の兆候（縦隔血腫・血胸・心嚢液など）

ただし、腎機能が悪い場合や、造影剤アレルギーがある場合、著しく状態が悪い場合は見送られるよ。緊急の場合でも、アレルギーの有無は必ず確認しておこう！

心エコー検査

経食道心エコーと経胸壁心エコーは、同じエコー検査でも目的が異なるよ。

経食道心エコー（TEE）

経食道心エコーは、ベッドサイドで行える検査で、特に上行大動脈の評価に優れているよ。

• A型大動脈解離の評価
• 心タンポナーデの有無
• 大動脈弁閉鎖不全（AR）の確認

などが得意なんだ。

CT室へ移動できないほど状態が不安定な患者さんでは、とても重要な検査になるよ。

経胸壁心エコー（TTE）

経胸壁心エコーは、解離そのものをはっきり描出するのは難しいことも多いよ。

ただし、心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全症（AR）、左室機能といった致命的な合併症の初期評価にはとても有用なんだ。

胸部レントゲン（X線）

胸部レントゲンでは、以下のポイントの評価を行うよ。

• 縦隔の拡大
• 異常な大動脈陰影
• 胸水
• 心拡大

レントゲンが正常であっても、大動脈解離は否定できないという点は注意しよう。

血液検査

血液検査は、全身状態や合併症を評価する目的で行われるよ。

一般的な検査項目は以下のとおり。

• Dダイマー
• 貧血の有無
• 腎機能
• 肝機能
• 炎症反応
• 乳酸

Dダイマーは、陰性であれば除外の参考になることもあるけど、これだけで大動脈解離を否定することはできないんだ。あくまでも、全身状態の評価に必要と考えよう。

12誘導心電図

12誘導心電図は、心筋梗塞との鑑別にとても有用だよ。

ただし、大動脈解離では、以下のような状態になると、心筋梗塞のような心電図変化が出ることもあるんだ。

• 冠動脈が巻き込まれる
• 心筋虚血を起こす

つまり、心電図に異常があったからといってすべてが心筋梗塞というわけではないし、大動脈解離も否定できないというわけ。

大動脈解離の治療

大動脈解離の治療は、Stanford分類（A型・B型）によって大きく変わるんだ。これは、上行大動脈が関わるかどうかで、心タンポナーデ、大動脈弁逆流、冠動脈虚血といった致命的な合併症を起こしやすいからだよ。

初期治療の原則

大動脈解離では、すべての症例で最初に行う治療があるよ。それが、anti-impulse therapy（アンチ・インパルス・セラピー）なんだ。

この初期治療では以下の3つが大切。

・血圧を下げる
・心拍数を抑える
・痛みをしっかり取る

初期治療の目的は、大動脈の壁にかかる力をできるだけ減らすことだよ。動脈ラインによる厳密な血圧測定が必要で、ICUで管理されることが多いよ。

保存的治療

降圧・脈拍管理

血圧が高いと、それだけで解離が進展しやすくなるんだ。

そのため、以下を目標に管理が行われるよ。

• 収縮期血圧はおおよそ100～120mmHg
• 心拍数はHR60～80を目安に

β遮断薬を中心に、必要に応じて血管拡張薬を使用しながら管理していくよ。

疼痛管理

強い痛みは、交感神経を刺激し、血圧・心拍数を上げてしまい悪循環となってしまうんだ。大動脈解離の痛みによく使われる薬剤は、オピオイド系鎮痛薬（モルヒネ）だよ。

薬剤だけでなく、穏やかに過ごせる環境整備や排便コントロールなども疼痛管理の一部ととらえよう。

絶対安静・絶飲食

体動やいきみは、血圧を一気に上げてしまうことがある。

そのため急性期は、絶対安静・絶飲食が指示されることが多いよ。

外科的・血管内治療が必要となるケース

保存的治療を行っていても、次のような場合には侵襲的治療が検討されるよ。

• 臓器虚血が出現・悪化した
• 破裂が疑われる
• 血圧や痛みがコントロールできない
• 解離が急速に拡大している

つまり、命や臓器を守れないと判断されたときに治療方針が切り替わるんだ。

治療の選択

Stanford A型

A型は、原則として緊急手術となるよ。基本となるのは、上行大動脈の人工血管置換術。

解離してしまった部分を切除し、人工血管に置き換えることで、破裂や心タンポナーデといった致死性合併症を防ぐんだ。

病態によっては、以下の手術も検討されるよ。

• 大動脈弁を温存する手術
• 大動脈基部ごと置き換える手術

Stanford B型

B型の治療は、以下のように選択されるよ。

• 合併症がなければ保存的治療
• 合併症があれば侵襲的治療

保存的治療によって「痛みが落ち着いてきた」「血圧が下がってきた」という場合でも、常に進展や虚血のリスクはあるから、経過をみながら慎重に判断されるんだ。

しかし、臓器虚血や破裂の疑いがある場合は血管内治療（TEVAR：胸部ステントグラフト内挿術）が行われるよ。

TEVARは、カテーテルを使って内側から大動脈を補強する治療だよ。

• B型解離で合併症がある場合
• 手術の負担が大きい場合

こういった場合に選択されることが多いんだ。

体への負担が比較的少ない治療だけど、すべての症例に適応できるわけではないことや、術後も合併症に注意が必要な点は注意しよう。

大動脈解離の合併症

大動脈解離では、解離そのものよりも合併症が命を左右することが多いんだ。解離が進展したり、偽腔が拡大したりすることで、心臓や各臓器に重大な影響が出てくるよ。

心臓に関わる合併症

【心タンポナーデ】

上行大動脈の解離が進行すると、血液が心臓の外側にある心嚢内に漏れ出すことがあるんだ。心嚢内に血液がたまると、心臓は外から強く圧迫され、十分に広がることができなくなる。

その結果、

• 心臓から送り出される血液量が減少
• 血圧低下・頻脈・ショック

といった急激な循環不全を起こすんだ。

心タンポナーデは進行が速く、短時間で致死的になることもあるよ。A型大動脈解離では特に警戒が必要な合併症だよ。

【大動脈弁閉鎖不全（AR）】

解離が大動脈弁の付け根（大動脈基部）まで及ぶと、弁の形が保てなくなり、拍動のたびに血液が心臓へ逆流するようになるんだ。

急性のARでは、心臓が急に大量の血液を抱え込むため、左心系の負担が一気に増えてしまう。その結果、呼吸困難・肺水腫・急性心不全を短時間で引き起こす危険性があるんだよ。

慢性の弁膜症と違い、体が適応する時間がないから、少しの逆流であっても全身状態が一気に悪化してしまうから注意しよう。

【冠動脈虚血】

解離が冠動脈の入口部まで及ぶと、心筋へ送られる血流が低下し、冠動脈虚血を合併することがあるんだ。

ただし、大動脈解離では、強い胸痛、心電図変化、心筋トロポニンの上昇といった心筋梗塞と似た症状や経過を示すことがあるよ。そのため、大動脈解離があることで、実際に起きている心筋梗塞（冠動脈虚血）が影に隠れてしまうこともあるんだ。

もし心筋梗塞を合併していれば、速やかな再灌流療法が必要になる。胸痛の性状や心電図の変化が続く場合は、冠動脈虚血の可能性があると覚えておこう。

心筋梗塞について詳しくはこちら👈

臓器虚血による合併症

偽腔の拡大やフラップ（裂けた大動脈の内膜）の影響で分枝血管が閉塞すると、臓器への血流が途絶えることがあるんだ。

すると、全身の臓器へ影響があらわれるよ。

• 脳・脊髄：意識障害、片麻痺、対麻痺
• 腸管：強い腹痛、下血（進行すると壊死）
• 腎臓：尿量低下、急性腎障害
• 四肢：冷感、疼痛、脈拍消失、感覚・運動障害

こういった症状が出現した時点で、症状は重篤なケースが多いんだ。予兆に気づくことが大切だよ。

破裂による重篤な合併症

解離が進行すると、大動脈が破裂することがあるんだ。破裂した場合、縦隔・胸腔・腹腔内へ大量出血し、急速な循環崩壊を起こしてしまうよ。

• 突然の血圧低下
• 冷汗
• 意識障害

このような症状は直ちに処置が必要。スタッフの確保、緊急カートや物品の準備、他コメディカルとの連携をとり、適切な処置を行おう。

大動脈解離の患者の看護

大動脈解離の看護で大切なのは、再解離や合併症を起こさせないこと、変化をいち早く察知することだよ。

再解離・合併症の兆候の観察

大動脈解離は、症状の細かな観察が大切だよ。ポイントはたくさんあるけど、一つずつ確実に観察していこう。

• ベッドサイドモニターを用い、血圧・心拍を継続的に測定する
• 血圧・HRのコントロールを厳密に行い、指示の薬剤投与を行う
• 血圧・HRの逸脱時は、指示の確認を行い、薬剤の流量変更などダブルチェックを徹底する
• 疼痛の有無、部位、性状、強度の変化を把握する
• 痛みの再燃や移動の有無を観察する
• 鎮痛薬を使用している場合は、NRSやFSを用いて痛みの評価を行う
• 四肢の皮膚色、冷感、脈拍触知、左右差を確認する
• 意識レベル、片麻痺、しびれ、下肢運動の変化を観察する
• 呼吸状態、SpO₂、呼吸困難の有無を確認し、必要時には酸素投与を行う
• 尿量の変化、乏尿・無尿の有無を確認する

スムーズな診断・治療につなげる関わり

異変に気づいたとき、どう伝えるかも看護師の大切な役割なんだ。情報を整理して共有することで、次の対応が早くなるよ。

• 変化の出現時刻を把握し、症状の変化を観察・記録する
• 疼痛・血圧・意識状態はセットで評価する
• いつから、何が、どう変わったかを整理して報告する
• 急変時は医師・他スタッフへ速やかに報告する
• 急変時の物品や救急カートの準備を行い、すぐに使えるように整えておく
• 検査前後で状態の変化を確認する
• 急激な変化に患者さんや家族が戸惑わないよう、適宜声かけや説明を行う

負荷の少ない看護ケア

大動脈解離の患者さんには、できる限り刺激を避けて、安静に過ごせるよう環境を整えていくよ。

• 不要な体動を避け、安静にするように説明する
• 患者さんが不安にならないように、穏やかな声かけや落ち着いた環境を整える
• 清潔ケアや処置は、複数人で短時間で実施し、負担を最小限にとどめる
• 疼痛の有無や程度、鎮痛薬の効果を評価する
• 鎮痛による呼吸抑制や血圧低下がないか観察する
• 体位変換や処置時は、血圧変動に注意し、ケア後の症状の変化に注意する
• 排便時の怒責を回避するために、排便コントロールを行う
• 安静による血栓症を起こさないよう、弾性ストッキングやフットポンプを使用する

精神面のケア

大動脈解離の患者さんは、年齢に関係なくせん妄のリスクがとても高いんだ。せん妄は病状悪化を招くこともあるから、早期からの予防と対応が重要になるよ。

• 患者さんの「血管が裂けている」という強い恐怖や不安へ配慮した声かけや説明を行う
• 絶対安静による苦痛やストレスを軽減するために、環境調整を行う
• 疼痛の程度を把握し、鎮痛剤の使用状況や効果を評価する
• 呼吸状態の悪化（無気肺・胸水など）による不穏の有無を観察する
• 安静臥床による昼夜逆転を防ぐため、照明の調整や声かけなどを行い生活リズムを意識した関わりをする
• 睡眠状況を確認し、必要時は睡眠薬の使用を検討する

日常生活指導

急性期を乗り越えても、再発や進展のリスクは続くんだ。症状が安定したら、退院後の生活をイメージしながら関わろう。

• 血圧管理の重要性を説明する
• 血圧測定を習慣づけるよう指導する
• 異常値が続く場合は速やかに受診するよう指導する
• 服薬継続の必要性を指導し、正しく内服できているか確認する
• 食事は減塩を心がけるよう指導し、家族も含めて栄養指導を行う
• 禁煙するよう根気強く指導する
• 強いいきみや無理な動作は避けるよう説明する
• 寒暖差による血圧変動に注意するよう指導し、浴室など環境整備が必要な場合はサービス等が受けられないか確認する
• 再受診が必要な症状（突然の胸痛・背部痛、失神、片麻痺など）を、患者さんと家族へ説明する