利尿薬　≺3/27 New‼

利尿薬とは

腎臓では、いったん作られた「原尿」から必要な水分や電解質を再吸収しているんだ。利尿薬はその再吸収の仕組みに働きかけるよ。

ポイントは、水はナトリウム（Na⁺）と一緒に動くということ。

ナトリウムの再吸収を抑えると、水も一緒に体に戻れなくなる。その結果、水分が尿として排出されるんだ。つまり利尿薬は「体にたまりすぎた水をコントロールする薬」 というイメージだね。

利尿薬が必要な理由は？

体の中に水分がたまりすぎた状態を改善させるのが、利尿薬の役割だよ。

① 浮腫（むくみ）の改善

• 主にうっ血性心不全による浮腫
• 腎性浮腫
• 肝性浮腫（腹水など）
• 末梢血管障害による浮腫

体内の水分量が増えると、血管の外へ水がしみ出してむくみが出る。下腿の圧痕、体重増加、顔のむくみなどの症状の背景は、「体液過剰」であることが多いんだ。

利尿薬は余分な水分を減らすことで、むくみを軽減させる役割があるんだよ。

② 高血圧の治療

血液量が多いと、血管の中の圧も高くなるよね。だから、利尿薬で循環血液量が減れば、血圧を下げる効果が期待できるんだ。

特に高齢者の高血圧では、外来で長期的に使われることも多い薬だよ。

③ 心不全などの症状緩和

心不全では、以下のような症状が起こりやすいよ。

• 肺うっ血による息苦しさ
• 胸水
• 強いむくみ

こうしたとき、入院直後にまず使われることが多いのが利尿薬なんだ。

利尿薬で体の余分な水分が減れば、以下のような改善が期待できるんだ。

• 呼吸が楽になる
• 体が軽くなる
• 動きやすくなる

利尿薬の分類と特徴

利尿薬は、腎臓の中の尿細管のどの部分をブロックするかによって、利尿の強さや電解質への影響が変わるんだ。だから、「どこに作用するか」を考えて選択されるよ。

利尿薬の分類

分類	主な薬剤	作用部位	作用機序	特徴・体への影響
ループ利尿薬	フロセミドアゾセミド	ヘンレループ上行脚	Na⁺-K⁺-2Cl⁻共輸送体を阻害	強力・即効性ありNa・水を大量排泄K低下しやすい
サイアザイド系	トリクロルメチアジドなど	遠位尿細管	Na⁺-Cl⁻共輸送体を阻害	中等度の利尿高血圧でよく使用Ca再吸収↑
K保持性利尿薬	スピロノラクトンなど	遠位尿細管・集合管	アルドステロン作用抑制 ／Naチャネル阻害	Kを保持する高Kに注意
V2受容体拮抗薬	トルバプタン	集合管	バソプレシンV2受容体を阻害	水のみ排泄（水利尿）電解質変動が少ない

特徴と臨床での使われ方

ループ利尿薬

最も強力な利尿薬。急性心不全や強い浮腫でよく使われるよ。

• 即効性がある
• 腎機能が低下していても効果が出やすい（eGFR20以下でも使用されることがある）
• Na・水を強力に排泄する
• 低K血症を起こしやすい

サイアザイド系利尿薬

高血圧治療でよく使われるよ。外来での高血圧管理で処方されることも多い薬なんだ。

• 少量でも効果が期待できる
• 長期管理向き
• 遠位尿細管でCa再吸収を促進 → 血中Caが上昇しやすい
• 腎機能がかなり低下すると効果は弱まる

カリウム保持性利尿薬

単独よりも併用して使うことが多い利尿薬だよ。特にループ利尿薬と併用されることが多く、低K血症を防ぐ目的でも使われるんだ。

• アルドステロンの作用を抑える
• カリウムを体内に保持する
• 高K血症に注意
• 心不全では予後改善効果が期待される

バソプレシンV2受容体アンタゴニスト

電解質をあまり動かさずに水だけを引ける、少し特殊なタイプの利尿薬だよ。

• 水だけを排泄する（水利尿）
• ナトリウムはほとんど動かさない
• 低Na血症を伴う心不全で使われることがある

ただし、水分だけが減ってナトリウムは体内に残るため、血清ナトリウム濃度が急激に上昇する可能性があるんだ。

特に開始初期はNaが急上昇することがあるから、経時的に採血データを確認することが重要だよ。

利尿薬の副作用

水や電解質を出すということは、体のバランスも崩れやすいということだよ。

電解質異常

低カリウム血症

主にループ利尿薬・サイアザイド系で起こりやすいよ。

• 不整脈
• 筋力低下
• 倦怠感
• 便秘
• 足のつり

看護師が最初に気づくことが多いのは、足のつりやモニター波形の変化だよ。Kは心筋の安定に関わるから不整脈の出現に注意しよう。

高カリウム血症

K保持性利尿薬で起こりやすいよ。

• 徐脈
• テント状T波
• 重症で心停止リスク

ACE阻害薬やARBとの併用で上昇しやすいんだ。採血データだけでなく、脈拍の変化にも注意しよう。

低ナトリウム血症

以下の状態で起こりやすいよ。

• 過剰な利尿
• 塩分制限中
• 高齢者

ぼんやりする・元気がない・食欲がない・重症で意識障害など「いつもより反応が鈍い状態」は低ナトリウム血症の可能性を考えよう。

脱水・低血圧

急激な利尿により循環血液量が減少すると以下のような症状が起こるよ。

• めまい
• ふらつき
• 起立性低血圧
• 転倒

特に高齢者では転倒リスクが高まるんだ。血圧だけでなく、立ち上がった時の様子を見ることも大切にしようね。

腎機能悪化

利尿薬が効きすぎると、以下の状態になるんだ。

• 脱水
• 血圧低下
• 腎血流低下

その結果、検査値にも影響が表れるよ。

• BUN上昇
• クレアチニン上昇
• 尿量減少

浮腫だけで判断せず、腎機能データとセットで評価することが大切だよ。

代謝異常

• 高尿酸血症（痛風リスク）
• 高血糖
• 脂質異常症

長期内服中にみられることがあるよ。特に痛風既往のある患者さんは注意しよう。

難聴・聴覚障害

ループ利尿薬の高用量投与時に報告されているよ。急速静注や大量投与でリスクが上がるんだ。「耳鳴り」や「聞こえにくさ」の訴えを見逃さないようにしよう。

その他

その他以下のような副作用にも注意しよう。

• 急性近視
• 閉塞隅角緑内障
• 女性化乳房（スピロノラクトン）

利尿薬の禁忌・投与時の注意点

利尿薬はよく使う薬だけど、状態によっては使えない・慎重に使うべきケースがあることを覚えておこう！

禁忌

• 無尿
  ：尿が全く出ていない状態では、利尿薬の効果は期待できないよ。まずは原因の評価が優先。
• 肝性昏睡
  ：電解質異常が悪化し、意識障害を進行させる可能性があるよ。
• 明らかな低Na血症・低K血症
  ：すでに電解質が低下している状態で投与すると、さらに悪化する危険があるよ。投与前の採血確認は必須！
• スルホンアミド誘導体への過敏症既往
  ：ループ利尿薬やサイアザイド系はスルホンアミド系構造をもつよ。アレルギー歴は必ず確認しよう。

慎重投与が必要なケース

• 高齢者
  ：①脱水になりやすい ②血圧が下がりやすい ③転倒リスクが高い　そのため、急激な利尿は避けたほうが安全。
• 腎機能障害
  ：効きすぎることもあれば、効きにくいこともあるため、薬剤の効果が不安定になりやすい。用量調整と採血フォローが重要。
• 重度の冠動脈・脳動脈硬化症
  ：急激な血圧低下により、心筋虚血や脳梗塞のリスクがある。血圧変動には特に注意が必要。

投与量の原則

一気に効かせようとすると、副作用リスクが高まるから慎重に投与していこう。

併用注意薬

利尿薬と併用することで症状が悪化するリスクがある薬もあるんだ。併用していないかのチェックを忘れないようにしよう。

● ACE阻害薬／ARB

初回併用時は血圧と腎機能を注意深く観察しよう。

● NSAIDs（非ステロイド性消炎鎮痛薬）

腎血流量を低下させるため、以下の副作用があるよ。

• 利尿効果が弱まる
• 腎機能悪化のリスク上昇

定期的に内服している薬だけでなく、市販薬の使用歴も確認することが大切だよ。

● リチウム

利尿薬によりリチウムの再吸収が促進されるため、リチウム中毒のリスクが高まるんだ。精神科薬の内服歴は必ずチェックしよう。

利尿薬投与前/中/後の看護ポイント

利尿薬を使って尿を出しすぎれば脱水や電解質異常につながる。出なければ心不全は悪化する。そのバランスを見極めるのが看護の役割だよ。

投与前の観察

投与前は「今の体液バランス」を把握することが大切なんだ。今本当に利尿が必要な状態かどうかをアセスメントすることが大切だよ。

• 毎回同じ条件で、体重を測定する
• 血圧を測定し、異常値や変動がないか確認する
• 浮腫の有無や程度を観察する
• 息苦しさの有無など、呼吸状態を観察する
• 尿量測定は、膀胱留置カテーテルまたは、蓄尿を行い、尿量を正確に測定する
• 蓄尿の方法を患者さんへ説明し、うまく測れなかった場合は伝えるよう指導する
• 腎機能（Cr・eGFR）を確認する
• 電解質（Na・K）を確認する

投与中・投与後の観察

投与後は腎機能や電解質を確認し、どう効いたかを見ることが大切だよ。

• 利尿薬投与前後の尿量・性状を確認する
• 体重測定を毎日実施し、変動の有無を確認する
• 血圧の変化を確認する
• めまいやふらつきの有無を観察する
• 口渇や皮膚乾燥など脱水徴候を観察する
• 足のつりや不整脈など低K症状を観察する
• 採血データから、Na・K・Crの変化を確認する

体重・水分バランスの管理

通院での利尿薬使用中は、患者さん自身でセルフケアしてもらう必要があるよ。自宅で適切に実施できるよう指導を行おう。

• 毎日同じ時間・同じ条件で体重測定するよう指導する
• 体重をグラフなどを用いて記録し、著しい変化（1日1㎏以上の変動）があったときには受診するよう説明する
• 水分摂取量と尿量のバランスを見るように指導する
• 急激な体重減少がある場合は、受診するよう促す
• 体重増加が続いていないか確認する

安全管理と患者指導

利尿薬は、脱水や低血圧、夜間頻尿が起こりやすく、転倒のリスクが高いんだ。また、苦痛による自己中断のリスクもあるから注意しよう。

• 起立時はゆっくり立ち上がるよう声かけする
• トイレまでの動線を整え、手すりなどが必要であれば環境調整を依頼する
• 夜間のふらつきが強い場合には、家族へトイレ介助を依頼する
• 利尿薬は、朝〜昼に内服するよう説明する
• 毎日の体重測定を習慣化し、記録するよう指導する
• 足のつりや動悸があれば、受診時に報告するよう伝える
• 口渇が強い場合は相談するよう説明する
• 自己判断で内服薬を中止しないよう説明する